高龄女性受到年龄和卵巢储备功能减退的双重影响,不孕率、流产率及子代出生缺陷(尤其非正倍体)、各类妇产科并发症及合并症等发生风险均显著增加。那么，高龄不孕要不要做试管？
到底什么才算高龄？
1.产科高龄>35岁，不孕率个，产科并发症高，
出生缺陷显著高，围产妇/儿死亡率高
2.PGD/PGS高龄：≥38岁
3.原因不明的不孕症“高龄”：大于30岁
4.卵巢储备不良“高龄”：任何年龄FSH升高，AMH和NB下降、AFC减少
5.生育力下降高危因素“高龄”：大于30岁(单卵巢、卵巢囊肿摘除术、吸烟、放疗/化疗病史、有家族POF史等)
6.男性的高龄是大于40岁
高龄不孕者卵巢储备功能评估
由于卵巢储备评估相关文献所用的方法其预测指标阈值没有统一标准，国际尚无卵巢储备功能低下的统一诊断标准，因此指南也未能制订卵巢储备功能低下的诊断标准。
目前常用的卵巢储备功能评估方法按预测价值由高至低依次为AMH、AFC、FSH、年龄、基础FSH/黄体生成素(LH)比值。AFC或AMH为优先推荐评估指标，基础FSH水平和INHB有中等预测准确性，而基础E2、年龄、BMI不推荐作为预测指标。
不推荐INHB为预测指标。需要综合评估这些指标。
改善卵巢功能的干预措施对高龄妇女妊娠结局的影响
指南指出，针对卵巢储备功能低下患者，脱氢表雄酮(DHEA)、生长激素(GH)可能能够改善卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但目前证据尚不充分。
有关DHEA改善卵巢储备功能的4篇系统评价未进行年龄分层。其中3篇表明DHEA可提高卵巢储备功能不足患者的临床妊娠率，但卵巢反应性相关指标结果有所不同;流产率差异无统计学意义。
2篇系统评价和1篇随机对照研究表明，有较弱的证据提示GH可能提高临床妊娠率和活产率，增加卵巢反应性，不良反应发生率低。而在2019年ESHRE卵巢刺激的指南中，也是对卵巢低反应者弱推荐使用GH，但ＲCT样本量小，证据有限，存在剂量混乱及缺乏长期安全性研究的问题。
高龄不孕要不要做试管？
考虑到女性卵巢储备在35岁后急剧下降，国际上多个指南均指出，对高龄女性应将不孕评估的时间提前，建议如果试孕6个月未孕，即可进行不孕症的全面评估和治疗，同时还应对卵巢储备功能进行评估。对于≥40岁的女性，该评估还需提前，如果有需要也可以采用AＲT以缩短达到妊娠的时间。
高龄不孕患者ART选择
年龄与IUI治疗后的妊娠率密切相关，对于≥30岁的女性，其IUI临床妊娠率随年龄增长而逐渐下降，≥40岁者尤其明显。故对于≥40岁患者不建议行IUI治疗，而应该直接进行IVF以提高妊娠机会。
我国的多个RCT及回顾性研究均显示，≥40岁组IUI治疗的临床妊娠率明显降低，而IVF治疗则有更高的临床妊娠率，因此推荐≥40岁的不孕患者直接采用IVF治疗。
促排中使用LH对高龄女性助孕结局的影响
对于≥35岁且使用长方案进行控制性超促排卵的高龄女性，推荐在卵泡中晚期LH小于2 U/L时添加重组促黄体生成素(r-LH)，以提高临床妊娠率与胚胎种植率等指标，改善助孕结局。
需要注意的是，对于≥35岁且使用拮抗剂方案进行控制性超促排卵的高龄女性，尚无证据显示添加r-LH有利于其妊娠结局。
高龄不孕患者ART选择
年龄与IUI治疗后的妊娠率密切相关，对于≥30岁的女性，其IUI临床妊娠率随年龄增长而逐渐下降，≥40岁者尤其明显。故对于≥40岁患者不建议行IUI治疗，而应该直接进行IVF以提高妊娠机会。
高龄女性IVF时授精方式的选择
卵泡浆内单精子显微注射技术(ICSI)不能改善高龄女性ART的结局，选择IVF还是ICSI与患者年龄无关。
对于非男性因素导致不孕的患者，ICSI与IVF相比，并没有改善受精后的妊娠结局，而相同周期ICSI费用比IVF高，因此不推荐对非男性因素的高龄女性实施ICSI授精。
高龄女性是否要做三代试管筛查
对接受ART的高龄女性，在考虑进行PGS之前，应该提供有关PGS利弊的详细信息，以帮助其确定是否有必要进行该项筛查。
对接受ART的高龄女性，进行PGS可提高胚胎种植率、持续妊娠率，但存在不同程度的误诊率（嵌合胚胎导致误诊）及对胚胎的损伤风险。
但是，大于38岁或有反复种植失败、反复自然流产史的高龄女性推荐PGS筛查。
高龄不孕患者胚胎移植数量
对于预后情况良好的35-37岁女性，建议选择单胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母婴并发症。
对于预后情况不佳或大于37岁的女性，可考虑双胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母婴并发症的风险。
回顾性及前瞻性的大样本队列研究均表明，35-37岁预后较差的女性(IVF周期失败史、无冷冻胚胎)、37-40岁预后一般的女性和大于40岁的女性，双胚胎移植比单胚胎移植有着更好的围产期结局，活产率增加。
与三胚胎移植相比，多胎妊娠率、早产率、低体质量儿率发生风险显著降低。
高龄女性IVF后黄体支持的选择
对于进行ART的高龄女性，可肌内注射、阴道用药或口服黄体酮的形式进行黄体支持，尚无证据证明不同的黄体支持用药途径在活产率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率及多胎妊娠率等方面存在统计学差异。
黄体酮肌内注射时局部会产生硬结、红肿、感染等不良反应，且随着用药剂量的增大，不良反应发生率增高。
黄体支持途径存在患者偏好，使用时可根据患者意愿进行选择。
改善卵巢功能的干预措施对高龄妇女妊娠结局的影响
指南指出，针对卵巢储备功能低下患者，脱氢表雄酮(DHEA)、生长激素(GH)可能能够改善卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但目前证据尚不充分。
有关DHEA改善卵巢储备功能的4篇系统评价未进行年龄分层。其中3篇表明DHEA可提高卵巢储备功能不足患者的临床妊娠率，但卵巢反应性相关指标结果有所不同;流产率差异无统计学意义。
2篇系统评价和1篇随机对照研究表明，有较弱的证据提示GH可能提高临床妊娠率和活产率，增加卵巢反应性，不良反应发生率低。而在2019年ESHRE卵巢刺激的指南中，也是对卵巢低反应者弱推荐使用GH，但ＲCT样本量小，证据有限，存在剂量混乱及缺乏长期安全性研究的问题。
促排中使用LH对高龄女性助孕结局的影响
对于≥35岁且使用长方案进行控制性超促排卵的高龄女性，推荐在卵泡中晚期LH小于2 U/L时添加重组促黄体生成素(r-LH)，以提高临床妊娠率与胚胎种植率等指标，改善助孕结局。
需要注意的是，对于≥35岁且使用拮抗剂方案进行控制性超促排卵的高龄女性，尚无证据显示添加r-LH有利于其妊娠结局。
2023-06-02 13:19:59 
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