“移植胚胎为什么不着床？”这个话题经常出现在试管婴儿各个平台的热搜上。辅助生殖技术的不断进步帮助了许多不孕夫妇实现了父母的愿望，但胚胎植入失败仍然是解决不孕不育的难题。
成功的胚胎植入在临床实践中被定义为在超声下可见的孕囊外观。重复着床失败的发生率为12%~34%，即患者移植3个及以上胚胎或4-6个高分胚胎或3个及以上高分囊胚失败。胚胎因素、子宫因素、母体免疫异常都可能导致胚胎着床失败。
一、“种子”决定论
胚胎（种子）能否成功植入主要取决于胚胎本身的质量和发育潜力。然而，直到21世纪，胚胎的发育机制仍然不清楚，生殖医生和胚胎学家能够掌握和应用于日常临床工作的机制仍然非常有限。
（一）卵子品质
卵子质量与受精率密切相关，能明显影响后续胚胎的发育能力。真相告诉我们:女人年纪越大，卵子质量越差。35岁以下女性体外受精-胚胎移植（IVF-ET）临床妊娠率可达60%-70%，38岁以上成功率不足50%，特别是40岁以上成功率仅降至10%-20%甚至更低。最近的专家团队发现，在“母源-合子”过渡过程中，人卵母细胞中积累的大量母源MRNA分母源性降解（maternal decay）和合子降解（zygotic decay）人母源MRNA降解率是决定胚胎发育潜力的因素之一。
解决攻略：
1、促排卵方案的调整：可选择拮抗剂方案、温和刺激方案、高孕激素状态下促排卵方案（PPOS方案）等；
2、生长激素（GH）的添加：能够增加妊娠率、取卵数等临床指标，但不包括活产率；
3、预处理方面：雄激素、辅酶Q10在增加卵泡数量、减少卵泡凋亡方面、改善IVF结局方面具有显著作用；
4、新技术：自体线粒体移植技术。
（二）精子品质
精子质量是成功的一半。精子的数量和活性可以决定卵子的受精情况。精子畸形、DNA碎片率高、活力差、无精子症四大常见问题。
解决攻略：
1、调整生活、饮食习惯及作息，适当运动；
2、抗氧化应激治疗、中药调理体质，适量补充锌硒等微量元素；
3、梗阻性无精子症可采用睾丸或附睾穿刺取精后行ICSI（二代试管助孕），亦可根据梗阻部位再通手术，术后甚至达到自然妊娠可能；非梗阻性无精子症可采用显微镜下睾丸精子提取术。
二、“土壤”也关键
子宫内膜（土壤）是胚胎着床的地方，房子好不好，适不适合入住，至关重要。
（一）子宫内膜薄
适宜的子宫内膜厚度（8～14mm）是胚胎种植于宫腔内的必备条件。B超下子宫内膜厚度＜7mm被认为是薄型子宫内膜，同时需要结合内膜形态和血流观察评估子宫内膜的容受性。
解决攻略：
1、延长或增加雌激素补充；
2、使用增加子宫内膜血流量的药物如：西地那非、阿司匹林、维生素E、生长激素等；
3、使用粒细胞集落因子（G-CSF）宫腔内输注等。
（二）子宫内膜炎
子宫内膜微生物也被证明与子宫内膜容受性相关。目前已有大量研究表明子宫内膜微生物对反复植入失败、复发性流产等不孕患者的妊娠结局以及对慢性子宫内膜炎等妇产科疾病的发生有一定的影响，需要进一步研究来明确和阐明子宫微生物在这些病理状态中的具体作用及其机制。
输卵管积水也会返流至子宫可能冲走未植入的胚胎，亦可能诱导生长因子、炎性细胞因子、血管活性因子等的异常分泌，影响胚胎着床，从而导致反复种植失败。
解决攻略：
1、适当的抗生素治疗；
2、输卵管积水应用输卵管切除与近端阻断术是最主要的方式，不推荐常规使用输卵管栓塞、积水穿刺抽吸及硬化剂注射。输卵管切除可以采取输卵管抽芯切除+间质部缝扎以减低异位妊娠概率。输卵管伞端或者壶腹部妊娠者推荐做输卵管切除术，输卵管间质部妊娠推荐采用宫角线性切开取胚+无张力缝合术。
（三）子宫内膜种植窗
子宫内膜具有容受性，种植窗是允许胚胎种植的最佳时间，一般认为该时间为正常月经周期的22～24天，或促黄体生成素（LH）高峰形成后7天或添加黄体酮第5天。种植窗持续时间为12小时～2天。
目前对于子宫内膜容受性组学研究依然缺乏，组蛋白修饰和DNA甲基化可能参与调控子宫内膜容受性。在转录组学研究上，诞生了一项重要的诊断工具——子宫内膜容受性芯片。子宫内膜共生菌群相关组学研究还亟待拓展。
解决攻略：
子宫内膜种植窗基因检测技术，可以指导个体化调整胚胎移植时间，提高胚胎种植率和临床妊娠率。
三、母胎界面免疫
胚胎种植过程中，绒毛外滋养层细胞侵入子宫内膜并与子宫内膜免疫细胞直接接触，进行免疫对话，良好的母胎对话是种植成功的关键步骤之一。滋养细胞作为妊娠期间的特殊细胞，与子宫内膜侵袭、免疫屏障、胚胎着床等相关。
一直以来免疫疗法被认为有可能纠正免疫失衡，从而改善胚胎植入和持续妊娠，最终改善活产率。目前循证医学证据表明：不建议小剂量阿司匹林用于一般人群的ART周期（Grade A）；不建议在刺激期间及植入窗期常规使用糖皮质激素来改善普通人群ART周期活产的结果（高级别Ⅰ级研究，甲级）。故旨在提高活产可能性的免疫疗法大多被证明无效，且没有证据表明应在无症状人群中常规免疫监测。
环孢素作为免疫抑制剂，可以促进围着床胚胎绒毛滋养细胞及绒毛外滋养细胞的增殖、迁移、侵袭能力，可能改善滋养细胞原因相关的RIF。然而环孢素当前不能成为生殖领域的常规用药，尚需注意临床探索中超范围用药等风险防范。
四、情绪心理
夫妻对试管治疗的紧张、焦虑、抑郁等负面情绪更为常见，对胚胎植入也有一定的不利影响。该中心专门设立了护理心理咨询门诊，由经验丰富的高年级副主任护士，可以为您梳理问题，积极欢迎下一次移植，尽快成功怀孕。
2023-09-19 15:17:43 
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