所有因输卵管导致的不孕都被统称为输卵管不孕，输卵管性不孕是造成女性继发性不孕的主要原因之一，近年来其发病率有逐年增高趋势。目前尚无满意的药物治疗方法，临床主要以手术治疗、介入治疗和辅助生殖技术为主。
输卵管性不孕的治疗方法
生殖手术和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治疗输卵管性不孕的主要方法，两者互为补充。在生殖手术和IVF的选择上临床医生需要给予患者个体化的建议。
目前生殖手术主要包括治疗输卵管性不孕、提高IVF结局和保护生育能力的手术，不仅可以恢复输卵管的解剖功能，而且成功的手术术后有无数次自然妊娠的机会，且不受多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）等的影响。
术前评估很重要：首先是要确定输卵管阻塞的部位；评估患者的感染类型；女方的卵巢功能；男方的生殖功能也要进行评估。
根据阻塞部位制定手术方案，远端输卵管阻塞可以通过腹腔镜手术分离粘连和完成造口，有输卵管重度积水者应切除输卵管或结扎；近端阻塞要进行输卵管吻合或介入治疗来达到目的。
1、双侧输卵管梗阻
高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐IVF；
双侧输卵管近端梗阻推荐直接IVF；
双侧输卵管远端梗阻可选择IVF或手术治疗；
选择IVF或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量。
IVF技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是IVF的主要适应证。
伴随卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年龄大于38岁的女性活产率小于19.2%，故对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议IVF。
IVF的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高等弊端。
手术的优势是术后不需要反复就诊且每个月均可试孕，缺点是缺乏经验的医生实施手术可能会影响效果，也面临出血、感染、脏器损伤等相关并发症的风险，术后异位妊娠的风险也相对增高。所以妇科医生在手术过程中也要时刻提醒自己注意保护女性的生育力。
因此，选择IVF或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿。
2、单侧输卵管梗阻
单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论。
卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管近端梗阻患者可考虑先促排卵人工授精（COS/IUI），综合患者个体情况，1~3个周期未妊娠者可推荐行IVF（2C）；卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管远端梗阻患者建议手术治疗，否则可选择IVF治疗。
3、输卵管远端梗阻
输卵管远端梗阻一般是指具有拾卵功能的输卵管伞端闭锁，卵子无法进入输卵管内受精，导致不孕的发生，通常表现为输卵管伞端的粘连闭锁及输卵管积水，输卵管远端梗阻的手术治疗包括粘连分离、输卵管伞端整形及造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。
推荐腹腔镜而非开腹手术，要尽量减少能量器械,防止术后粘连。
（1）输卵管粘连分离术：腹腔镜手术是目前最主要手术方式。腹腔镜手术创伤小，预防腹腔表面干燥，并可进行术中冲洗，保持组织润滑，在预防术后再粘连中具有独特的优点。此外，腹腔镜具有放大作用，术野清楚，能更好地修复和保护脆嫩的输卵管微小解剖和生理功能，减少了术后盆腔粘连形成，有较高的受孕率，较低的异位妊娠率。术中尽量用冷刀锐性分离粘连，利用输卵管加压通液在远端薄弱溢液处钝性加锐性扩大，输卵管伞端粘膜外翻后行缝合或浆膜面烧灼固定。
（2）输卵管造口及输卵管伞端成形术：输卵管积水是输卵管远端梗阻最常见的病变，进行体外受精（IVF）妊娠率下降近50%。
通常有两种治疗方法：输卵管切除术或输卵管成形术。输卵管成形术的治疗方式多为输卵管造口术，造口后的伞端通过缝线或电凝外翻部分并固定于输卵管浆膜层。有学者研究表明输卵管造口术与输卵管切除术在改善IVF妊娠结局方面无明显差异。
输卵管伞端及周围粘连能干扰输卵管伞端拾卵和输送受精卵的功能，而卵巢周围粘连可能抑制排卵。输卵管伞端成形术是输卵管伞端或漏斗部重建的输卵管手术，在输卵管和卵巢之间扩大输卵管内径，以恢复正常的解剖结构。
输卵管伞端成形术不适合于近端和远端都阻塞的女性，应行IVF。决定是否行输卵管手术前应行全面检查，如果年龄>43岁、卵泡刺激素（FSH）≥15IU/L，抗苗勒管激素（AMH）≤5 pmol/L，丈夫精子质量异常、既往有生殖手术史或合并多种输卵管疾病，不适宜行输卵管手术，而应选择IVF。
（3）输卵管切除术：进行输卵管切除时要避免伤及卵巢血管。解剖学上子宫动脉卵巢支和卵巢动脉吻合的动脉弓通行于输卵管-卵巢系膜，切除输卵管可能会破坏此动脉弓，进而影响卵巢血供。输卵管的切除要包括间质部，避免以后IVF可能会发生间质部妊娠。
（4）输卵管结扎术：输卵管结扎术具有损伤小、操作简单、手术时间短、有效阻止积水返流宫腔及对卵巢功能无影响等优点，可作为输卵管切除术的替代治疗。可行腹腔镜下Home Lock夹夹闭或电凝输卵管进行结扎。
输卵管近端梗阻的主要手术方式是输卵管插管疏通术；插管疏通术后6个月未孕推荐行IVF，不推荐行显微输卵管-子宫角植入术。
输卵管近端阻塞治疗包括输卵管插管疏通、输卵管吻合或IVF。
（1）输卵管插管疏通术：是最常用和有效的方法。在腹腔镜、宫腔镜或超声介入引导下，将带有导丝的细径导管插入输卵管腔，进行美蓝通液及导丝疏通。推荐术中腹腔镜评估，腹腔镜直视下插管疏通损伤较小，可同时处理盆腔及输卵管远端病变；宫腔镜插管前的宫腔镜检查可以观察宫腔有无小肌瘤、息肉或粘连等阻塞了输卵管。超声介导宫腔镜插管比较简单，可在门诊进行，价格便宜，但是诊断准确率低于放射介入和腹腔镜。
（2）输卵管吻合术：在排除假性梗阻后，大部分近端输卵管梗阻患者存在输卵管管腔闭锁，可通过输卵管吻合术来达到疏通输卵管的目的。腹腔镜下输卵管吻合术需要切除由结节性输卵管炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化导致的近端输卵管梗阻部分，然后将残端进行吻合。输卵管吻合术后的妊娠率取决于吻合术的实施效果和术后输卵管的长度及功能状态。术后输卵管长度>4cm，壶腹部长度>1.5cm，术后临床妊娠率可达50%。
5、输卵管积水
（1）输卵管切除术：输卵管切除时应紧贴输卵管肌层外围进行，保留输卵管浆膜层及卵巢供应血管以避免影响卵巢功能，输卵管尽量切至角部以预防残留输卵管妊娠的发生。
（2）输卵管近端阻断术：胚胎移植术前行宫腔镜下输卵管栓塞术（即Essure）,术后妊娠率为34%~36%，较未行治疗的输卵管积水患者明显增高，但低于采用输卵管切除或近端阻断的患者。Essure栓堵后流产率达到25%~38%，可能与节育器残端裸露于宫腔有关，也有少数患者因为子宫位置异常操作失败。因此，不首先推荐。
（3）输卵管栓塞术：通过离断或者缝扎输卵管间质部与峡部之间以阻断积液返流宫腔。输卵管近端阻断术后同样可以提高胚胎移植术后的妊娠率，但单纯阻断后输卵管远端积液仍然存在，理论上近端阻断术后积水无法经宫腔排出，将加重输卵管积水。多数研究指出使用结扎和电凝的方法近端阻断对卵巢储备功能都没有影响，但有一项RCT研究发现电凝后卵巢体积缩小、窦卵泡数减少。
（4）输卵管积液抽吸硬化治疗：对有手术顾虑、胚胎又较多的患者可先尝试输卵管积液穿刺抽吸术。硬化剂造成的腹痛是主要副反应。类似报道数量较少，有待更多的前瞻性研究去证实其安全性和有效性。
输卵管切除对卵巢储备功能的影响：恰当的输卵管切除术后，卵巢储备功能不受影响；卵巢储备功能不良患者，可选择先IVF冻存胚胎后再处理输卵管。
2022-07-26 16:53:32 
天津美中宜和
预约咨询
