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非梗阻性(NOA)和梗阻性(OA)无精子症的治疗
  2022-11-25 16:34:57              天津美中宜和
临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症(obstructive azoospermia,OA)和非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia,NOA)。
 
OA的分类:根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻,以及多部位梗阻。
 
非梗阻性(NOA)和梗阻性(OA)无精子症的治疗
 
OA的治疗:绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同,采用不同的外科治疗方案。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况,可术中探查证实,建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者,可考虑生殖道重建或外科取精手术[2]。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术(vasoepididymostomy,VE),目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案;近端输精管液可见精子,则行显微输精管-输精管吻合术(vasovasostomy,VV),有学者认为近端输精管液体流动性佳,虽未见精子也可考虑进行VV手术,手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合;若输精管液未见精子或呈牙膏状,考虑继发性附睾梗阻,则行VE手术。
 
NOA的病因及分类:NOA致病因素可分为先天性和获得性因素。
 
先天性因素主要包括:①染色体数目和结构异常,如Klinefelter综合征等;②Y染色体微缺失;③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性,如X-连锁TEX11基因[30]、SOX5基因多态性[31]等;④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变[32];⑤发育相关因素,如先天性无睾症、隐睾等;⑥内分泌相关因素,如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,IHH)、Kallmann综合征等。
 
获得性因素主要包括:①精索静脉曲张;②感染,如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA;③睾丸肿瘤、睾丸扭转外伤、医源性损伤等;④下丘脑或垂体疾病,如垂体肿瘤等;⑤一些严重的全身性疾病可导致NOA,如镰状细胞性贫血;⑥药物与毒素,如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等;⑦环境因素,如射线、长期高温工作环境等。
 
非梗阻性(NOA)和梗阻性(OA)无精子症的治疗
 
NOA的治疗:对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA,可以选择促性腺激素[hCG+人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,hMG)]或促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)泵治疗。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。对于特发性及其他类型NOA,内分泌治疗以经验性为主。
 
睾丸显微取精术(microdissection testicular sperm extraction,micro-TESE)是NOA患者手术取精的首选方法。几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证,主要包括睾丸穿刺活检失败者;睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者;克氏综合征(47,XXY);Y染色体AZFc区缺失;隐睾术后;腮腺炎性睾丸炎;ART中女方取卵日,睾丸活检取精失败者等。

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